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                  醫學交流

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                  【交流學習】東區婦産科開展科室病曆質量評比
                   撰稿:吳濤 攝影:吳濤 責編:沈芋君 審核:李啓平  浏覽次數698 信息更新:2019-5-13 9:50:24

                  針對醫院組織的每月病例質控通訊提出的問題,東區婦産科科于2019年2月份開始針對上月的科室病曆進行病例質量評比+獎勵活動,從而進一步規範病曆書寫行爲,提高病曆書寫質量,規範醫療行爲,便于集中開展病曆評比,確保醫療質量與醫療安全。我院東區婦産科具體經過了以下階段:

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                  前期准備工作:我科于2019年2月份之前,在科主任孫小麗的帶領下集體學習了衛生部新頒布的《病曆書寫基本規範》,著重學習了《安徽省病曆質量評定標准》(試行),爲科室病曆質量評比找到統一的評比依據及其標准。

                  第一階段:討論質控通訊中提出的每一個病例不合格原因:具體包括:各種知情同意書的簽字、化驗報告單的缺失、會診醫囑及會診病程是否詳細,保證下月的指控通訊不再重複同一個錯誤。

                  第二階段:針對新頒布的《病曆書寫基本規範》,著重學習丙級病曆的錯誤,杜絕丙級病曆,發現的丙級病曆直接取消此份病曆的評優資格,並予此份病曆的住院醫師相應的罰款。

                  第三階段:所有的科室醫生就所提供的紙質版病曆予以打分———此處采取扣分制(具體參考《安徽省病曆質量評定標准》(試行)中的門急診病曆質量評定標准),每位醫生嚴格審閱除自己床位病曆的其他所有病曆,給予記錄並給出分數,丙級病例無評審資格。最後,彙總評分結果,評選出前三名,予以相應的獎勵。 

                  第四階段:杜絕丙級病例,減少病曆質量問題後,針對專業問題提出更高的要求,包括不僅有會診記錄,並且規範會診記錄內容的書寫,查房病程的內容,查體的具體內容等。                          

                  通過這樣的一步步學習,從病曆書寫規範到具體病曆評比中發現問題,提出問題,解決問題,一步步從實際問題中提高病曆質量,將來,我科室將繼續病曆質量評比,能夠更好地學習《病曆書寫基本規範》,讓青年醫生規範病曆書寫,同時也能夠對暴露出來的問題進行認真梳理和深入分析,針對存在的問題和薄弱環節及時改進,逐步完善病曆質量。

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